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Confronto tra accesso radiale e accesso femorale nei pazienti anziani con sindrome coronarica acuta sottoposti a coronarografia ed angioplastica: risultati dallo studio RIVAL

Cantor WJ et al. Am Heart J, 2015; 170(5): 880–886

Background: L’accesso radiale per la coronarografia è associato ad una minore incidenza di complicanze a livello del sito di accesso e di sanguinamenti. Tuttavia, i pazienti anziani hanno un’anatomia vascolare più complessa e l’accesso radiale potrebbe risultare più difficoltoso in questo sottogruppo di pazienti.

Metodi e risultati: Il trial RIVAL aveva randomizzato pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a cateterismo cardiaco ad accesso radiale versus accesso femorale. In questa analisi, l’incidenza di complicanze del sito di accesso e di cross over del sito di accesso sono stati confrontati tra i diversi gruppi di età. Tra i 7.021 pazienti, 1.035 (15%) erano di età ≥75 anni. In tutte le categorie di età, l'accesso radiale è stato costantemente associato ad una maggiore incidenza di cross over del sito di accesso e ad una minore incidenza di complicanze maggiori del sito l'accesso, senza alcuna interazione significativa tra età e sito di accesso. L’accesso radiale è stato associato ad una minore incidenza di complicanze maggiori del sito di accesso vascolare nei pazienti di età ≥75 anni (3,6% vs 6,6%; P = .03) e nei pazienti <75 anni di età (1,0% vs 3,2%; p <. 001). L’incidenza di cross over del sito di accesso è stata più alta nei pazienti con accesso radiale ≥75 anni (12,5% vs 2,6%; P <.001) e <75 anni (6,7% vs 1,9%; p <.001; valore di P per l'interazione = 0,9). Non ci sono state differenze significative nell’end point primario composito (morte, infarto miocardico, ictus o sanguinamento maggiore non relato a bypass coronarico) o sui singoli componenti, in entrambi i gruppi di età. Nei pazienti di età ≥75 anni sottoposti ad angioplastica primaria non vi era alcuna differenza significativa nel tempo di procedura (120 vs 115 minuti; p = 0,3).

Conclusioni: In modo sovrapponibile all’intera popolazione di studio del trial RIVAL, i pazienti anziani sottoposti a coronarografia attraverso l’accesso radiale, hanno una minore incidenza di sanguinamenti maggiori o di complicanze legate al sito di accesso e più alti tassi di crossover del sito di accesso.

 

Il commento di Caterina Cavazza:

La scelta dell’accesso radiale è notevolmente aumentata nell’ultima decade, ma resta ancora un approccio che, in alcuni centri, tende ad essere applicato preferenzialmente ai soggetti più giovani. È noto che ipazienti anziani siano ad alto rischio di sanguinamento e di complicanze vascolari post angioplastica, oltre a presentare un’anatomia vascolare più sfavorevole, fattori che potrebbero non incoraggiare l’approccio radiale. Allo stesso modo è vero che fattori come l’arteriopatia degli arti inferiori, la tortuosità delle arterie iliache e gli aneurismi dell'aorta addominale possono rappresentare controindicazioni relative o assolute per l'accesso femorale. In una vasta analisi sul database della British Cardiovascular Society (poco meno di 470 mila procedure), pubblicato nel 2015, l’accesso radiale garantiva un minor numero di eventi mortali a 30 giorni e i dati indicavano un vantaggio in sicurezza del tutto simile nei diversi gruppi di età. Lo studio RIVAL aveva già dimostrato che la via radiale riduce del 63% il rischio di complicanze rilevanti vascolari nel sito di accesso, migliorando il comfort del paziente. Questi ultimi risultati tratti dallo studio RIVAL confermano il profilo di sicurezza dell’accesso vascolare radiale anche nel sottogruppo di pazienti con età superiore a 75 anni. Ciò rappresenta un ulteriore dato a sostegno dell’applicazione della metodica anche nei pazienti più anziani, in cui forse il vantaggio è anche sostenuto dalla concomitante presenza di arteriopatia periferica (addominale e iliaca).In conclusione l’approccio radiale è attualmente ampiamente validato e rappresenta una valida alternativa all’approccio femorale. I numerosi studi di confronto con l’accesso femorale non hanno mostrato una superiorità dell’uno verso l’altro nella prognosi (nonostante le minori complicanze della radiale), ma sicuramente la radiale risulta più confortevole e con meno complicanze locali. La scelta dell’approccio resta tuttavia sempre all’operatore poiché è il solo in grado di valutare, in base alle caratteristiche individuali del paziente ed al tipo di procedura da eseguire, ciò che garantisce al paziente il massimo della sicurezza.