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The effect of cangrelor and access site on ischaemic and bleeding events: insights from CHAMPION PHOENIX

Gutierrez JA et al. Eur Heart J, 2016;37(14): 1122-1130

Obiettivo: valutare gli effetti dell’uso del cangrelor in rapporto al tipo di accesso vascolare (femorale vs radiale) nell’angioplastica coronarica PCI.

Metodi e risultati: 11145 pazienti sono stati randomizzati (in doppio cieco) a cangrelor (bolo+infusione di due ore) vs clopidogrel al momento della PCI. L’endpoint primario di efficacia è stato il composito di morte, infarto, rivascolarizzazione guidata dall’ischemia, trombosi di stent. Per quanto riguarda invece l’endpoint di sicurezza è stato identificato nei sanguinamenti maggiori secondo i criteri dello studio “Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries” (GUSTO), a 48 ore dalla somministrazione del farmaco.

In 8064 (74%) si è usato l’accesso femorale (TF), mentre nei restanti 2855 (26%) la via è stata quella radiale (TR).

Nel gruppo TF, l’occorrenza dell’endpoint primario di efficacia è stato 4.8% con il cangrelor e 6.0% con il clopidogrel (OR [95% CI] 0.79 [0.65–0.96], mentre nel gruppo TR è stato 4.4% con il cangrelor vs. 5.7% con il clopidogrel (OR [95% CI] 0.76 [0.54–1.06]), P-interaction 0.83.

Per quanto riguarda l’endpoint di sicurezza, nella coorte femorale, l’incidenza è stata dello 0.2% con il cangrelor vs 0.1% con il clopidogrel (OR [95% CI] 1.73 [0.51–5.93]), mentre nel gruppo radiale è stato di 0.1% con cangrelor vs 0.1% con clopidogrel (OR [95% CI] 1.02 [0.14–7.28]), P-interaction 0.65.

Rivalutando l’endpoint di sicurezza secondo i criteri ACUITY, nel gruppo TF l’incidenza è stata di 5.2% con cangrelor vs 3.1% con clopidogrel (OR [95% CI] 1.69 [1.35–2.12]); nel gruppo TR, l’incidenza è stata 1.5% con cangrelor vs. 0.7% con clopidogrel (OR [95% CI] 2.17 [1.02–4.62], P-interaction 0.54).

Conclusioni: nello studio CHAMPION PHOENIX il cangrelor è risultato essere associato a miglior efficacia con comparabile sicurezza rispetto al clopidogrel. Un trend nella riduzione (non significativa) degli eventi emorragici si è avuta con il gruppo TR.

 

Il commento di Mario Bollati:

Discutiamo ancora se sia meglio il prasgurel o il ticagrelor, e nel frattempo iniziano ad affiorare le prove di efficacia (e sicurezza) del cangrelor. Questo non stupisce molto.

Quello che stupisce è il fatto che, mentre nel gruppo TF il cangrelor si associ in maniera significativa a riduzione di infarto e trombosi di stent, nel gruppo TR il beneficio è dimostrabile solo in termini di riduzione di infarti. Gli Autori spiegano il dato in conseguenza di una minor numerosità del campione TR (e quindi, caratterizzato da minor potenza statistica). Spiegazione possibile, ma mancano alcuni elementi.

Innanzitutto, una vera randomizzazione (operata solo per il tipo di farmaco antiaggregante, non per l’accesso): una variabile tanto importante difficilmente può essere corretta con un’analisi multivariata.

Poi, sarebbe interessante capire se nei pazienti con trombosi di stent si sia verificato ANCHE un sanguinamento (con la conseguente attivazione della cascata infiammatoria protrombotica, fattore di rischio per trombosi di stent). Questo sarebbe il dato più interessante: se effettivamente i due eventi risultassero correlati nella casistica dello studio, si darebbe un’ulteriore spiegazione al mancato beneficio in termini di trombosi di stent nel gruppo TR (tradizionalmente associato ad una minor incidenza di sanguinamenti).

Concludendo, il cangrelor sembra essere il farmaco a veloce azione che possa ridurre significativamente le trombosi di stent, con buon profilo di sicurezza (indipendentemente dal sito di accesso).

Vedremo se ulteriori studi confermeranno tali dati e quale impatto avranno sul follow up.