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L’impatto del sito d’accesso nell’outcome dei pazienti con shock cardiogeno sottoposti a PCI: review sistematica e metanalisi

Pancholy SB et al. Am Heart J, 2015; 170(2):353-361.e6

Background: Il beneficio dell’accesso radiale nei pazienti con shock cardiogeno non è chiaro. In questo studio si è cercato di determinare se vi sia un beneficio nella scelta dell’accesso radiale nei pazienti con shock cardiogeno che vengono sottoposti a coronarografia o angioplastica.

Metodi: Attraverso MEDLINE, Embase, Cochrane Central, e database elettronici sono stati ricercati studi che valutavano: 1) pazienti con shock cardiogeno sottoposti a PCI e 2) l’associazione tra la scelta dell’accesso arterioso e la mortalità e l’occorrenza di MACCE (eventi maggiori cardiaci e cerebrali) a 30 giorni.

Risultati: Sono state recuperate 3652 citazioni, di queste sono stati inclusi 8 studi coinvolgenti 8131 pazienti con shock cardiogeno sottoposti a PCI (via radiale: 2321, via femorale: 5810 pazienti). L’accesso per via radiale è associato ad una riduzione significativa del rischio di mortalità per tutte le cause (non aggiustato: [RR] 0.60, 95% CI 0.52-0.71, P < .001, I2 = 29%, 8 studi inclusi, aggiustato: RR 0.55, 95% CI 0.46-0.65, P < .001, I2 = 0%, 6 studi) e MACCE (non aggiustato: RR 0.68, 95% CI 0.63-0.73, P < .001, I2 = 0%, 6 studi inclusi; aggiustato: RR 0.63, 95% CI 0.52-0.75, P < .001, I2 = 0%, 4 studi) a 30 giorni, se paragonato all’accesso per via femorale.

Conclusioni: L’accesso per via radiale è associato con una riduzione della mortalità e dei MACCE a 30 giorni nei pazienti con shock cardiogeno sottoposti a PCI. Considerando tuttavia la possibile influenza di bias di selezione nei risultati dell’analisi, sono necessari trial randomizzati per poter esprimere meglio questa associazione.

 

Il commento di Micol Coccato:

Numerosi trial randomizzati hanno dimostrato come l’accesso radiale risulti essere superiore all’accesso femorale per quanto concerne il minor rischio di sanguinamento e di complicanze vascolari. A maggior ragione in corso di STEMI, dove i pazienti presentano un rischio aggiuntivo di sanguinamento. Questa affermazione è stata corroborata da diversi studi quali MATRIX, in cui l’accesso radiale in corso di p-PCI è associato ad una riduzione di mortalità rispetto all’accesso femorale. Questi dati in un certo senso sdoganano l’accesso radiale anche in caso di STEMI.

Anche in caso di pazienti con shock cardiogeno l’accesso radiale ha da sempre avuto un ruolo marginale. Ci sono infatti  diverse ragioni per le quali anche i “radialisti” più esperti potrebbero evitare l’accesso radiale in questa condizione di emergenza: innanzitutto la presenza di ipotensione può rendere la pulsazione dell’arteria radiale impercettibile; in secondo luogo, nei trial riguardanti i pazienti con STEMI raramente sono stati inclusi pazienti con shock cardiogeno; infine un’altra ragione è data dalla necessità di utilizzare device di assistenza ventricolare, dove un approccio bi-femorale può risultare più facile rispetto ad un approccio radiale-femorale.   

Nonostante ciò, e nonostante la mancanza di dati da trial randomizzati, emerge che vi può essere un vantaggio nell’utilizzo dell’arteria radiale per la p-PCI. In questa metanalisi coinvolgente 8 studi coinvolgenti circa 8000 pazienti con shock cardiogeno sottoposti a PCI, l’accesso radiale è associato ad una riduzione significativa della mortalità e degli eventi cerebrali e cardiaci maggiori  a 30 giorni, rispetto all’accesso femorale.

In che modo questi pazienti possono beneficiare dall’accesso radiale? Con tutti i limiti dati da questa metanalisi un’ipotesi potrebbe essere la riduzione del rischio di sanguinamento. La presenza di shock cardiogeno infatti è associato ad un rischio di sanguinamento di due volte maggiore. Inoltre, poichè il problema dello stato di shock è una riduzione degli scambi di ossigeno, l’eventuale sanguinamento dal sito di accesso aggrava ulteriormente la situazione. E in tal senso la riduzione del sanguinamento dal sito di accesso può portare ad ulteriore beneficio.

Certamente il problema dell’accesso femorale per device di assistenza quali Impella o contropulsatore aortico rimane, ma l’operatore può decidere di ottimizzare l’accesso femorale per il device di assistenza e ottimizzare l’accesso radiale per la procedura di PCI, andando così comunque a ridurre il rischio di sanguinamento rispetto ad una duplice puntura femorale.

Infine, sebbene la pulsazione radiale possa ricomparire con agenti vasopressori, ci possono essere alcune situazioni in cui l’accesso radiale non è perseguibile ma, date le evidenze scientifiche, una strategia che in prima battuta esplori l’accesso radiale dovrebbe entrare nella pratica clinica. Rimaniamo in attesa di trial randomizzati, ben consci che in questo setting di pazienti sono molto difficili da ottenere, fino ad allora si può concludere che tutto ciò che mira a migliorare l’outcome in caso di shock cardiogeno va perseguito.