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Angioplastica da arteria radiale e il paradosso legato all’obesità: dati dall’associazione Blue Cross Blue Shield del Michigan

McDonagh JR et al. Catheter Cardiovasc Interv, 2015; Early View

Obiettivo: esaminare se l’approccio transradiale (TRA) annulla il rischio associato all’approccio femorale nei pazienti magri e in quelli affetti da obesità patologica che vengono sottoposti ad angioplastica coronarica.

Background: I pazienti con indice di massa corporea estremo (troppo basso o troppo alto) presentano un rischio maggiore di sanguinamento dopo angioplastica. L’accesso radiale è stato associato ad un rischio minore di sanguinamento se paragonato all’approccio femorale.

Metodi e risultati: sono stati studiati pazienti sottoposti ad angioplastica in elezione ed in emergenza dal 2010 al 2012 in 47 ospedali in Michigan partecipanti al registro delle PCI del consorzio cardiovascolare dell’associazione Blue Cross Blue Shield del Michigan. Gli outcome primari erano l’incidenza di sanguinamento e la necessità di trasfusione post-procedurale. È stato utilizzato il propensity per l’aggiustamento per l’uso non randomizzato dell’accesso radiale. L’accesso radiale è stato utilizzato in 10235 procedure. L’analisi secondo il propensity ha mostrato che l’approccio transradiale era associato ad una riduzione del sanguinamento (0.80 vs. 1.9%, odds ratio [OR] = 0.41, 95% CI = 0.32–0.54, P < 0.001) e di necessità di trasfusione (1.4 vs. 2.5%, OR = 0.56, 95% CI = 0.45–0.69, P < 0.001), se paragonato all’accesso femorale. La differenza assoluta nel sanguinamento e nelle trasfusioni nei pazienti sottoposti a TRA era maggiore nei pazienti con minor BMI (< 25 kg/m2) e in quelli con obesità patologica (BMI ≥ 40 kg/m2). I pazienti magri presentavano un’incidenza di sanguinamento dell’ 1.2 versus 2.8% per l’accesso femorale (OR = 0.43, 95% CI = 0.24–0.77, P = 0.002); e l’incidenza di trasfusioni di 2.4 versus 3.9% (OR = 0.61, 95% CI = 0.40–0.94, P = 0.019). L’obesità patologica ha presentato un’incidenza di sanguinamento di 0.8% per TRA versus 2.4% per l’accesso femorale (OR = 0.33, 95% CI = 0.44–0.72, P = 0.004); e un’incidenza di trasfusioni di 1.7 versus 3.0%, (OR = 0.55, 95% CI = 0.30–1.0, P = 0.051).

Conclusioni: se paragonato all’accesso femorale, l’accesso radiale è associato ad una riduzione di sanguinamento in tutti i pazienti sottoposti a PCI. Tale vantaggio è maggiore nei pazienti con BMI estremamente basso o estremamente elevato. 

Il commento di Micol Coccato:

È noto che l’approccio radiale durante angioplastica è associato con una riduzione del rischio di sanguinamento e della necessità di trasfusioni. Nel lavoro pubblicato da Mc Donagh, questo vantaggio è particolarmente evidente nei pazienti magri o estremamente obesi.

L’analisi parte da un registro nazionale del Michigan di 96381 pazienti sottoposti a PCI tra il 2010 e il 2012, in cui i soggetti erano classificati a seconda del loro BMI come magri (BMI < 25 kg/m2), sovrappeso (BMI compreso tra 25 kg/m2 e < 30 kg/m2), obesi (BMI tra 30 kg/m2 e 40 kg/m2) ed obesità estrema (BMI ≥ 40 kg/m2).

L’accesso femorale è stato utilizzato nell’89%. Da notare che la prevalenza dell’accesso radiale è aumentata nel corso dei tre anni dello studio. I pazienti sottoposti a PCI per via femorale erano soprattutto pazienti con STEMI sottoposti a p-PCI, con shock cardiogeno o arresto cardiaco pre-procedurale, necessitavano di contropulsatore aortico, presentavano insufficienza renale ed in anamnesi erano stati sottoposti in passato a CABG.

Dal registro di 96381 pazienti sono state analizzate 9996 coppie di pazienti secondo propensity. In questa coorte i pazienti sottoposti ad accesso femorale erano trattati piu frequentemente con bivalirudina, o LMWH. Le altre caratteristiche invece erano simili nei due gruppi. Inoltre i pazienti sottoposti ad angioplastica per via radiale presentavano un maggior rischio di sanguinamento (compreso il sanguinamento retroperitoneale) e di trasfusioni durante la degenza. Nei sottogruppi suddivisi a seconda dell’indice di massa corporea, questo vantaggio risultava maggiore nei pazienti magri e nei pazienti patologicamente obesi.

Il risultato di questo studio è comprensibile visto che i pazienti con BMI basso o troppo elevato presentano in generale un rischio elevato di sanguinamento data la relazione che esiste tra difficoltà di accesso e rischio di sanguinamento e data la fragilità in generale di queste tipologie di pazienti.

Da aggiungere inoltre che l’accesso radiale nei pazienti obesi non è complesso, anzi molte volte ci si trova di fronte a vasi di maggior calibro. Nei pazienti magri invece l’accesso radiale potrebbe risultare lievemente più complesso data l’esilità dell’arteria e spesso la presenza di un arco aortico più stretto, che richiede manovre con i cateteri meno immediate.